VERSIE: 1.0

1. Bekostiging van de zorg in Nederland

Het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd op drie bekende internationale principes: toegang tot zorg voor iedereen, solidariteit via een voor iedereen verplichte en toegankelijke zorgverzekering en goede kwaliteit van zorg. Daarnaast is de specifieke Nederlandse situatie een uitkomst van historische ontwikkelingen en maatschappelijke omstandigheden.

Het zorgstelsel in Nederland wordt geregeld met vijf stelselwetten: de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet forensische zorg (Wfz), de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Jeugdwet. Daarnaast zijn er algemene wetten (zoals de Mededingingswet) en een aantal specifieke zorgwetten (zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)) die de inrichting van het stelsel mede bepalen. Door deze wetten is er in Nederland sprake van gereguleerde marktwerking onder publieke randvoorwaarden.

De Zvw en de Wlz gebruiken verreweg het grootste gedeelte van het budget dat in Nederland beschikbaar is voor zorg. Onder de Zvw valt curatieve zorg zoals de huisarts, ziekenhuiszorg en ook de meeste geestelijke gezondheidszorg. Zorgverzekeraars voeren deze wet uit. Dat betekent dat zij zorg van goede kwaliteit tegen een redelijke prijs moeten inkopen voor hun verzekerden (naturaverzekering) of de door een verzekerde zelf geregelde zorg moeten vergoeden (restitutieverzekering). Intramurele ouderenzorg, gehandicaptenzorg en de langdurige ggz vallen onder de Wlz. Hier zijn zorgkantoren de regisseurs.

Niet iedereen kiest zelf voor zorg. Zorg kan ook door de rechter worden opgelegd als onderdeel van een straf of maatregel aan iemand met een psychische stoornis of een verstandelijke beperking die een strafbaar feit heeft gepleegd. Deze verplichte en onvrijwillige geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg vallen onder de Wfz. Het doel van forensische zorg is het voorkomen van recidive. Dat wil zeggen dat de zorg er op is gericht om de kans dat iemand opnieuw een strafbare handeling pleegt te verkleinen. 

De Wet maatschappelijke ondersteuning en de Jeugdwet zijn er voor de overige vormen van zorg en ondersteuning. De 355 Nederlandse gemeenten zijn primair verantwoordelijk voor de uitvoering van deze twee wetten.

De stelselwetten regelen op welke zorg burgers recht hebben en wie de zorg leveren en betalen. Ze regelen echter niet de bekostiging. De bekostiging is hoe zorg in de praktijk wordt afgerekend. Het gaat dan bijvoorbeeld om de eenheden waarin wordt betaald (bijvoorbeeld per tijdeenheid of per handeling), wanneer de rekening wordt gestuurd (bijvoorbeeld voor elke losse behandeling, of voor een pakket van behandelingen) en om de prijs (bijvoorbeeld een vast tarief of een maximum tarief). Volgens de Wet marktordening gezondheidszorg is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ‘belast met tarief- en prestatieregulering’. Dit betekent dat de NZa bepaalt hoe de bekostiging er precies uitziet.

Het zorgprestatiemodel gaat over de bekostiging van ggz en forensische zorg die op basis van de Zvw en de Wfz worden geleverd.

2. Bekostiging ggz en fz niet langer geschikt

De huidige bekostiging in de ggz en fz heeft verschillende knelpunten. Zo zorgen verschillen ('schotten') tussen de bekostiging van basis-ggz, gespecialiseerde ggz, langdurige ggz en fz voor veel administratie. Daarnaast sluit de bekostiging vaak niet aan bij de zorg die iemand werkelijk krijgt. Eenvoudige zorg kan daardoor te duur zijn, terwijl de vergoeding voor complexe zorg soms weer te laag is. Daar komt bij dat veel zorgverleners hun behandeltijd gedetailleerd moeten vastleggen. Daardoor kunnen zij minder tijd aan zorg besteden. Samengevat gaat het erom dat de huidige bekostiging verkeerde prikkels geeft, omdat deze uitgaat van gemiddelden, niet goed aansluit bij de zorg die werkelijk is geleverd, en geen rekening houdt met de setting waarin de zorg wordt geleverd.

In de huidige bekostiging duurt het verder vaak lang voordat de zorgnota kan worden verstuurd. Dat is lastig voor patiënten, als ze achteraf nog eigen risico moeten betalen. En lastig voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars, als er bij de controle van de nota iets mis blijkt te zijn. De bekostiging zorgt zo voor problemen bij het opstellen van jaarrekeningen: de totale zorguitgaven in een jaar zijn pas laat duidelijk.

Samen met alle betrokkenen oordeelde de NZa daarom dat de huidige bekostiging niet langer geschikt is en dat voor een toekomstbestendige ggz en fz een nieuwe bekostiging nodig is.

In het Bestuurlijk Akkoord Geestelijke Gezondheidszorg 2019-2022 hebben overheid en veldpartijen het perspectief voor de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland geschetst. In het akkoord staan afspraken over de inhoudelijke ontwikkeling van de zorg. Om die te ondersteunen zullen partijen samen ook aan een nieuwe bekostiging werken, die goed en tijdig op- en afschalen van zorg en (toetsing op) gepast gebruik van zorg mogelijk maakt.

3. Doelstelling

De NZa heeft de nieuwe bekostiging uitgewerkt in het Advies zorgprestatiemodel ggz en fz. Het advies is onderschreven door de betrokken veldpartijen. De nieuwe bekostiging, het Zorgprestatiemodel ggz & fz, zal gelden voor de generalistische basis ggz (gb-ggz), voor de gespecialiseerde ggz (g-ggz) inclusief jaar 2 en 3 van de langdurige ggz (l-ggz), en voor de forensische zorg (fz). Met het zorgprestatiemodelmodel wordt afscheid genomen van de huidige vormen van bekostiging: dbc’s en zzp’s in de g-ggz, de dbbc’s in de fz en de prestaties in de gb-ggz. Partijen streven hierbij naar een vermindering van de administratieve lasten, naar versnelling van de declaratiemogelijkheden en naar betere informatievoorziening over zorgkosten en zorggebruik.

Het Zorgprestatiemodel ggz & fz wordt volgens het advies per 1 januari 2022 ingevoerd.

Op 14 december 2020 heeft de Staatssecretaris van VWS de NZa opdracht gegeven om het zorgprestatiemodel per 2022 in te voeren.

4. De kern van het zorgprestatiemodel

Het zorgprestatiemodel wordt gekenmerkt door eenvoud en transparantie over de geleverde zorg. Dit komt onder meer doordat de bekostiging wordt gekoppeld aan de contactmomenten, en niet zoals nu het geval is, uitgaat van langlopende trajecten.

De nieuwe zorgprestaties zijn herkenbaar en controleerbaar voor de patiënt en de tarieven van de zorgprestaties sluiten aan bij de behandelinzet van de zorgverlener en bij de behandelsetting. De administratieve lasten gaan structureel omlaag, omdat minutenregistratie niet meer nodig is.

Het zorgprestatiemodel geeft veel sneller inzicht in zorguitgaven, omdat de zorg sneller (in theorie zelfs per dag) kan worden afgerekend. Dit zorgt er ook voor dat het schadebegrip van zorgverzekeraars en het omzetbegrip van zorgaanbieders veel beter op elkaar aansluiten. Verder komt er met het zorgprestatiemodel eenheid in de bekostiging van de ggz en fz. Zo vervallen de bekostigingsschotten tussen jaar 1 (dbc’s) en jaar 2 en 3 (zzp’s) van de g-ggz en de gb-ggz.

Samen met het zorgprestatiemodel wordt ook een nieuwe zorgvraagtypering ingevoerd. Op dit moment wordt de zorgvraag vooral getypeerd door de diagnose hoofdgroep volgens de DSM. Die geeft echter geen goede indicatie van welke zorg er nodig is. De nieuwe zorgvraagtypering zal op basis van de zogenoemde HoNOS+ vragenlijst een zorgcluster voorstellen. Elk zorgcluster staat voor een groep van patiënten met een klinisch herkenbare, vergelijkbare zorgbehoefte.

Bij de uitwerking van het zorgprestatiemodel hebben de betrokken partijen ervoor gezorgd dat administratieve processen een stuk eenvoudiger worden en zoveel mogelijk in systemen kunnen worden ingericht. Zo zijn er afspraken gemaakt over verantwoording en controle waardoor controles zoveel mogelijk aan de voorkant van het proces plaatsvinden en niet meer achteraf. Dit is onderdeel van de technische specificaties. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben zo sneller zekerheid over hun omzet respectievelijk schade.

5. Op weg naar de nieuwe bekostiging

Om invoering van het zorgprestatiemodel per 2022 in één keer sectorbreed mogelijk te maken, zijn veldpartijen in 2019 in een landelijk programma gestart met het verder uitwerken en voorbereiden van het zorgprestatiemodel. Dit is het Programma zorgprestatiemodel ggz en fz.

Het Programma Zorgprestatiemodel ggz en fz heeft drie hoofddoelen:

1. Doorontwikkelen van het zorgprestatiemodel;

2. Voorbereiden van de sectorbrede implementatie per 2022;

3. Inhoudelijk doorontwikkelen van de zorgvraagtypering en het uitwerken van een routekaart voor invoering ervan.

De aanpak van het Programma zorgprestatiemodel is uitgebreid beschreven in het Plan van Aanpak van het programma.

Het Bestuurlijk Overleg hoofdlijnenakkoord (BO HLA) is de formele opdrachtgever van het programma. Dit opdrachtgeverschap is via een programmaopdracht gedelegeerd aan een Bestuurlijke commissie. Een Programmateam is de spil van het programma. Het Programmateam voert de programmaopdracht (uitgewerkt in een plan van aanpak) uit en stuurt op basis van de planning van het programma. Het programmateam stelt werkgroepen in en formuleert op basis van de werkgroepresultaten eindvoorstellen. Die worden besproken in de Bestuurlijke commissie. Deze formuleert gezamenlijke bestuurlijke eindadviezen, en legt die voor besluitvorming voor aan het BO HLA, of (al naar gelang het onderwerp) aan het bestuur van de NZa. De NZa besluit na raadpleging van het eigen bestuurlijke overleg (BO NZa).

Schematisch weergegeven ziet de inrichting van het programma er als volgt uit.

In enkele werkgroepen zitten naast de vertegenwoordigers van de bovengenoemde partijen ook vertegenwoordigers van ICT-leveranciers.

De uitwerking van de technische specificaties is belegd bij werkgroep 7. In deze werkgroep zijn ICT-leveranciers, zorgaanbieders, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, Vektis, Vecozo en NZa vertegenwoordigd. Bij het opstellen van de technische specificaties bouwt de werkgroep voort op de ‘producten’ en input vanuit de andere werkgroepen binnen het programma. Uiteindelijk zijn het de zorgaanbieders en zorgverzekeraars die hun ICT-leveranciers vragen om op basis van de technische specificaties de software aan te passen.

6. Invoering per 2022 definitief

Met een brief van 2 juli 2019 had de Staatssecretaris van VWS al aangegeven dat hij het advies van de NZa zou overnemen mits aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan. Op basis van ondermeer de informatie in de Rapportage voor besluitvorming, heeft de Staatsecretaris mede namens de minister voor rechtsbescherming met een brief van 6 oktober 2020 aan de Tweede Kamer laten weten dat hij de NZa inderdaad opdracht gaat geven om het zorgprestatiemodel per 2022 in te voeren. De daadwerkelijke opdracht aan de NZa volgde op 14 december 2020.