Zorgvraagtypering

VERSIE: 1.3

Samen met het zorgprestatiemodel wordt ook een nieuwe zorgvraagtypering ingevoerd. Deze kan op termijn de typering met DSM-hoofdgroep of basis-ggz profiel vervangen. De zorgvraagzwaarte-indicator (Zvzi) vervalt al met ingang van 2022.

Ggz en fz krijgen elk een eigen zorgvraagtypering. Dit artikel beschrijft voor beide domeinen de manier waarop de zorgvraagtypering wordt uitgevoerd (inclusief verwijzing naar technische uitwerking en bijbehorende tabellen) en de functionaliteit die daarvoor moet worden ingericht.

Zorgvraagtypering ggz
De nieuwe zorgvraagtypering in de ggz zal vanaf 2022 op basis van de zogenoemde HoNOS+ vragenlijst een zorgcluster voorstellen. De systematiek is afgeleid van het Engelse zorgclustermodel voor zorgvraagtypering. Hierbij wordt aan de hand van beantwoording van vragen over problematiek van de patiënt het zorgcluster geadviseerd dat de zorgvraag van de patiënt het beste weergeeft.

De keuze van het best passende zorgcluster kan langs twee routes: de volledige en de dynamische route. Bij de volledige route worden alle 19 HoNOS+ vragen beantwoord om tot een geadviseerd zorgcluster te komen. De dynamische route probeert met zo min mogelijk antwoorden tot een geadviseerd zorgcluster te komen, door op basis van een antwoord te kijken welke vervolgvraag relevant is. De dynamische route stopt zodra er geen discriminerende vervolgvragen meer (nodig) zijn. Op deze manier komt de dynamische route met een beperktere set vragen tot een geadviseerd zorgcluster, met een vergelijkbare betrouwbaarheid als de volledige route.

De zorgvraagtypering ggz is gebaseerd op de Nederlandse vertaling van de HoNOS+ vragenlijst. Deze is hiernaast te downloaden.

De zorgvraagtypering ggz is gebaseerd op de Nederlandse vertaling van de HoNOS+ vragenlijst. Deze is hiernaast te downloaden.

Op logische momenten in het behandelplan, maar minimaal een keer per jaar, wordt de typering herhaald. Richtinggevende reviewtermijnen zijn opgenomen in de beschrijving Zorgvraagtypen ggz, onderdeel van handleiding Zorgvraagtypering ggz.

Zorgvraagtypering fz
Voor de forensische zorg is een andere manier van typeren gekozen omdat het voor de ggz ontwikkelde zorgclustermodel onvoldoende aansluit op de fz. In de fz is vooral het risico voor de maatschappij bepalend voor de inzet van zorg en beveiliging. De zorgvraagtypering voor forensische patiënten wordt daarom gedaan via dimensies: het recidiverisico, de ernst van het delict en de verwachte responsiviteit op de behandeling. De uitkomst is een totaalscore met een waarde van 0 t/m 7, de zorgvraagtypecode.

Functionele beschrijving zorgvraagtypering

Om zorgvraagtypering in de praktijk uit te kunnen voeren, zijn de volgende onderdelen nodig:

  1. Een beschrijving van de manier waarop de berekening moet worden uitgevoerd om tot een geadviseerde zorgcluster (ggz) of zorgvraagtypecode (fz) te komen. Deze beschrijving staat in het document Technische beschrijving zorgvraagtypering voor ICT-toepassing.

    1. Voor de zorgvraagtypering ggz verwijst de beschrijving naar de beschikbare codelijsten zorgvraagtypering met HoNOS+-vragen, mogelijke antwoorden op die vragen en de relaties tussen antwoorden en zorgclusters.

    2. Voor de zorgvraagtypering fz is aangegeven welke onderliggende instrumenten gebruikt moeten worden om de drie dimensies te scoren en daaruit een totaalscore te berekenen.

  2. Een functionaliteit (zorgvraagtyperingsmodule) die de behandelaar in staat stelt om de zorgvraagtypering uit te kunnen voeren. Deze module leidt de gebruiker door de juiste vragen en presenteert één of meer geadviseerde zorgclusters (ggz) of een score in de vorm van een zorgvraagtypecode (fz). Bij voorkeur wordt deze module in het EPD ingebouwd en ondersteunt deze zowel de zorgvraagtypering fz als ggz (volledige- en dynamische route). In ieder geval in 2022 is er een tool van de NZa beschikbaar om zorgvraagtypering uit te voeren via zowel de volledige als dynamische route.

    Bij de dynamische route (ggz) moet in 5% van alle gevallen (aangewezen door een a-selecte steekproef) alsnog de volledige route doorlopen worden, dit om de dynamische route in de praktijk te toetsen en waar nodig te verfijnen.

    Naast het zorgcluster moeten voor de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering ook nog drie andere informatie-elementen aan de NZa worden aangeleverd. In de paragraaf registratie-elementen subclusters wordt dit verder uitgewerkt. Onderdeel van de doorontwikkeling is ook, dat steeds meer antwoorden vanuit andere (ROM-)vragenlijsten ‘vooringevuld’ worden aangebonden de behandelaar.

    Per 2022 worden zorgvraagtypering fz en voor de zorgvraagtypering ggz zowel de volledige als de dynamische route gefaciliteerd door de zorgvraagtyperingsmodule en zijn interne koppelingen mogelijk voor het bepalen van het subcluster. Het gaat dan bijvoorbeeld om het ‘eerder opgenomen zijn’ of over de toepassing van de Wvggz.

Zorgvraagtyperingsmodule

In de onderstaande figuur is het stroomschema van de zorgvraagtyperingsmodule schematische weergegeven.

 

Beschrijving stappen stroomschema

  1. Gebruiker kiest zorgvraagtypering fz of ggz (Alleen als beide worden geleverd door aanbieder)

  2. Gebruiker vult de drie dimensies fz in 

  3. Sla losse dimensies en zorgvraagtypecode fz op

  4. Gebruiker kiest hoofdgroep: X, Y of Z

  5. Gebruiker kiest: zorgvraagtypering volledig of dynamisch?

  6. Gebruiker scoort 19 HoNOS+ items

  7. Zoek constantes en coëfficiënten behorende bij de scores en zorgvraagtypes in de gekozen hoofdgroep in codelijsten

  8. Neem som van coëfficiënten en constante per zorgvraagtype. Neem exponent van de som.

  9. Rode regels toepassen, exponent naar 0 terugzetten

  10. Deel exponent van individuele zvt door som over alle exponenten, dit geeft waarschijnlijkheid over zvt’s

  11. Koppel waarschijnlijkheden terug aan gebruiker, gebruiker kiest zorgvraagtype. Dit kan ook een zorgvraagtype met waarschijnlijkheid van 0% zijn.

  12. Sla gebruikte methode, losse scores, hoogste zorgvraagtype en gekozen zorgvraagtype op. 

  13. Bepaal of sprake is van deelname aan steekproef, koppel terug aan gebruiker.

  14. Presenteer item van huidige node en laat gebruiker score invoeren.

  15. Zoek volgende node op. Is dit een Honosvraag_code, leeg of een Zorgvraagtype_ggz_code?

  16. Presenteer meest waarschijnlijke zorgvraagtype en laat gebruiker kiezen of dit correct is. Indien dit niet het passende zorgvraagtype is, worden de alternatieven de hoofdgroep weergeven en gebruiker kiest. 

  17. Naar volledige HoNOS+, vul items die al langs zijn gekomen alvast in.

  18. Sla op: methode, losse scores, geadviseerd zorgvraagtype en gekozen zorgvraagtype.

  19. Voor de informatieverplichting zo nodig uitvragen en opslaan: de informatie-elementen genoemd in artikel 2.1 van NR/REG-2214:
    d12. Wvggz/Wzd historie 

    d13. Acute ggz historie 

    d14. Verblijfshistorie

Een uitgebreide beschrijving van de afzonderlijke stappen staat in het document Technische beschrijving zorgvraagtypering voor ICT-toepassing.

Indeling zorgvraagtypen ggz

De 21 zorgvraagtypen uit het zorgclustermodel vormen de basis van de zorgvraagtypering ggz.

De zorgvraagtypering begint in stap 4 met het kiezen van één van de drie hoofdgroepen. De hoofdgroep zijn als volgt gedefinieerd:

  • Hoofdgroep X: Een zorgvraag die verband houdt met een psychische aandoening, maar waarbij geen sprake is of sprake is geweest van verontrustende psychotische symptomen en/of wanen en hallucinaties. Deze hoofdgroep bevat de zorgvraagtypen ZT01 t/m ZT08.

  • Hoofdgroep Y: Een zorgvraag met verontrustende psychotische symptomen, wanen en/of hallucinaties die hinder veroorzaken of veroorzaakt hebben en/of zich manifesteren of manifesteerden in bizar gedrag. Deze hoofdgroep bevat de zorgvraagtypen ZT10 t/m ZT17.

  • Hoofdgroep Z: Een zorgvraag waarin problematiek met geheugen of oriëntatie centraal staat, passend bij neurocognitieve problematiek zoals dementie en neurocognitieve stoornissen. Deze hoofdgroep bevat de zorgvraagtypen ZT18 t/m ZT21.

Hoofdgroep

Code Zorgvraagtype

Naam zorgvraagtype

X

ZT01

Psychische aandoening - lichte problematiek

X

ZT02

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

X

ZT03

Psychische aandoening - matige problematiek

X

ZT04

Psychische aandoening - ernstige problematiek

X

ZT05

Psychische aandoening - zeer ernstige problematiek

X

ZT06

Psychische aandoening - sterk onredelijkeovertuiging

X

ZT07

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

X

ZT08

Psychische aandoening - zeer risicovol/chaotische problematiek

Y

ZT10

Psychotische stoornis - eerste episode

Y

ZT11

Psychotische stoornis - stabiel

Y

ZT12

Psychotische stoornis - chronisch en beperkend

Y

ZT13

Psychotische stoornis - beperkend met ernstige psychotische kenmerken

Y

ZT14

Psychotische stoornis - acute episode

Y

ZT15

Depressie met psychotische kenmerken - acute episode

Y

ZT16

Psychotische stoornis - chronisch, instabiel en ernstig middelenmisbruik

Y

ZT17

Psychotische stoornis - chronisch, instabiel en zeer lage motivatie/therapietrouw

Z

ZT18

Cognitieve beperking - licht

Z

ZT19

Cognitieve beperking - matig/lichte gedrags- of psychische complicaties

Z

ZT20

Cognitieve beperking - ernstig met matige gedrags-of psychische complicaties

Z

ZT21

Cognitieve beperking - ernstig met ernstige gedrags- of psychische complicaties

Zorgvraagtype ZT09 bestaat niet en ZT00 (niet te clusteren zorgvraag) vervalt. Dit cluster werd vaak ingezet bij crisis of in de diagnosefase, als de zorgvraag nog niet duidelijk was. In de nieuwe situatie hoeft in die situaties niet te worden getypeerd.

Registratie-elementen subtypen

Voor de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering ggz wordt gewerkt aan een verdere verfijning van de zorgvraagtypen in subtypen met behulp van de gegevens uit stap 19 van het stroomschema. Per 2022 worden nog geen subtypen ingevoerd, en is het model beperkt tot de 21 zorgvraagtypen.

Om de doorontwikkeling mogelijk te maken worden de informatie-elementen genoemd in artikel 2.1 van NR/REG-2214: d12. Wvggz/Wzd historie, d13. Acute ggz historie en d14. Verblijfshistorie wel door de zorgaanbieders vastgelegd en aan de NZa aangeleverd.

Voor het eenduidig registreren van de elementen is het noodzakelijk om deze sluitend te definiëren en afspraken te maken over de registratie. Hierbij gelden de volgende spelregels:

  1. Alle elementen worden apart van elkaar gescoord.

  2. Het EPD kan zo worden ingericht dat het met een vooraf ingevulde waarde komt. De elementen worden dan automatisch afgeleid uit bestaande velden in het EPD.

  3. De behandelaar doet bij het eerste consult navraag bij de patiënt of deze voorgestelde waarden correct zijn.

  4. Het EPD voorziet erin om de waarden van de elementen handmatig aan te passen.

  5. De waarde ‘ja’ betekent dat uit velden uit het EPD blijkt dat de waarde ‘ja’ moet zijn, ook kan bij navraag door de behandelaar de waarde op ‘ja’ worden gezet.

  6. De waarde ‘onbekend’ betekent dat de behandelaar of het EPD niet kan vaststellen of de waarde ‘ja’ moet zijn.

  7. De waarde ‘nee’ betekent dat bij navraag door de behandelaar blijkt dat er NIET aan de voorwaarde is voldaan. Een EPD kan omdat deze niet verder kan kijken dan de muren van de zorgaanbieder nooit zekerheid geven of de waarde ‘nee’ moet zijn, daarom is ervoor gekozen om dan waarde ‘onbekend’ in te vullen.

In de onderstaande tabel zijn de definities van de elementen weergegeven. 

Informatie-element

Omschrijving

Voorwaarde

Mogelijke waarden[1]

d12. Wvggz/Wzd historie[2]

Patiënt met een (eerdere) zorgmachtiging of crisismaatregel (Wvggz) of [besluit] (Wzd).

Op enig moment tijdens de 365 kalenderdagen voorafgaande aan typeringsmoment[3] had patiënt een zorgmachtiging of crisismaatregel (Wvggz) of [besluit] (Wzd).

WVggz/Wzd - onbekend

WVggz/Wzd - ja Wvggz

WVggz/Wzd - ja Wzd

WVggz/Wzd - ja beiden

WVggz/Wzd - nee[4]

d13. Acute ggz historie

Patiënt met een (eerdere) interventie door of namens een GMAP-regievoerder acute zorg.

Op enig moment tijdens de 365 kalenderdagen voorafgaande aan typeringsmoment had patiënt een interventie door of namens een GMAP-regievoerder acute zorg.

Acute ggz - Onbekend

Acute ggz- Ja

Acue ggz - Nee

d14. Verblijfshistorie[5]

Patiënt met een eerdere verblijfsdag op grond van Zvw, Jeugdwet of Wfz. 

Minimaal 1 verblijfsdag bij patiënt geregistreerd in de 365 kalenderdagen voorafgaande aan typeringsmoment.

Eerder verblijf - Onbekend

Eerder verblijf - Ja

Eerder verblijf - Nee

Voetnoten:
[1] Waarden kunnen automatisch worden gevuld, maar moeten ook handmatig kunnen worden aangepast door de behandelaar.

[2] SiRM heeft vooronderzoek uitgevoerd op basis van BOPZ-aantekening i.p.v. Wvggz/Wzd.

[3] Typeringsmoment is de dag waarop zorgvraagtypering wordt uitgevoerd. Dit kan ook de dag van hertypering zijn.

[4] ‘nee’ betekent: ik weet dat aan deze voorwaarde niet is voldaan.

[5] Als acute ggz met verblijf heeft plaatsgevonden, dan worden beide elementen (Acute ggz en Eerder verblijf) op ‘ja’ gescoord.

Indeling zorgvraagtypen fz

Zoals aangegeven is voor de forensische zorg is een andere manier van typeren gekozen omdat het voor de ggz ontwikkelde zorgclustermodel onvoldoende aansluit op de fz. In de fz is vooral het risico voor de maatschappij bepalend voor de inzet van zorg en beveiliging. De zorgvraagtypering voor forensische patiënten wordt daarom gedaan via dimensies:

A. Taxatie recidiverisico met bestaande instrumenten

B. Ernst van het delict; het gepleegde delict en impact op de maatschappij en de veiligheid

C. De verwachte responsiviteit op behandeling

De uitkomst is een totaalscore met een waarde van 0 t/m 7, de zorgvraagtypecode. Dezelfde zorgvraagtypecode kan via verschillende routes worden bereikt, aangezien dimensie B en C tot een -1 en/of +1 op de score voor recidiverisico kunnen leiden. Een score 4 voor recidiverisico en +1 voor ernst van het delict leidt tot zorgvraagtypecode 5. Ook score 5 voor recidiverisico en score 0 op de andere dimensies leidt tot zorgvraagtypecode 5. Alle mogelijke scores staan hieronder weergegeven in het onderstaande figuur.

Vastleggen dimensie A recidiverisico
Het werken met verschillende instrumenten leidt in de praktijk tot een zekere discontinuïteit van zorg doordat die instrumenten het recidiverisico allen op een andere manier uitdrukken. Zo spreekt het ene instrument van de categorieën laag-gemiddeld-hoog, gebruikt een ander instrument daar andere termen voor of wordt met meer categorieën gewerkt. Ook kan eenzelfde categorie, bijvoorbeeld ‘laag’, een verschillende betekenis hebben bij twee instrumenten. Een oplossing voor dit probleem dat de gewenste diversiteit in instrumenten in stand houdt, is het werken met een gestandaardiseerd model, zoals het 5-level-risk model, ontwikkeld en gebruikt in Canada. Dit model biedt een werkwijze om verschillende instrumenten te kalibreren zodat de uitkomsten worden uitgedrukt in dezelfde vijf categorieën. Als meerdere instrumenten op deze manier worden gekalibreerd, worden hun uitkomsten onderling vergelijkbaar en worden bovengenoemde knelpunten dus opgelost.

Bij het invullen van een risicotaxatie-instrument wordt bij het bepalen van de eindscore van het instrument de klinische inschatting van de behandelaar meegewogen. In de toekomstige situatie zijn deze eindscores van verschillende risicotaxatie-instrumenten gekalibreerd naar een totaalscore op een schaal van 1-5. Hierbij is er geen mogelijkheid om van deze score af te wijken.

Level

Risicocategorie

Omschrijving

1

laag 

Weinig tot geen identificeerbare criminogene of niet-criminogene behoeften. Pro-sociaal persoon, zijn risico op recidive is vergelijkbaar met de kans dat een willekeurig persoon voor het eerst een delict zal begaan

2

beneden-gemiddeld

Er zijn wat dynamische risicofactoren, meer kans op recidive dan dat een willekeurig persoon ‘first offender’ zal worden, maar heeft een kans die lager is dan de gemiddelde pleger

3

gemiddeld

Dynamische risicofactoren zijn duidelijk aanwezig, de scores op de risicotaxatie-instrumenten bevinden zich midden in de normaalverdeling, gemiddeld risicoprofiel

4

bovengemiddeld

Chronische problemen op het gebied van de dynamische risicofactoren

5

hoog

Vrijwel zeker recidive in de toekomst

In principe zou een automatische toewijzing van de score 1-5 in het EPD de gewenste situatie zijn. De vraag is echter of dit voor alle zorgaanbieders te realiseren is voor 2022. Daarom willen we hier een groeipad van maken:

  • In eerste instantie zal de behandelaar handmatig een kruisje bij de score moeten aanvinken op basis van het ingevulde risicotaxatie-instrument

  • Een vervolgstap zou zijn om de uitkomst van de risicotaxatie-instrumenten automatisch door te zetten in het EPD. Gezien er momenteel meerdere systemen en ook meerdere clientvolgsystemen zijn, is het technisch complex en daardoor een te groot risico qua doorlooptijd om dit gelijk in te voeren.

Vastleggen dimensie B ernst van het delict
Op dit moment wordt gewerkt aan de wetenschappelijke onderbouwing van de indeling van de categorieën voor ‘ernst van het delict’. Voorstel is om nu uit te gaan van het handmatig aankruisen van ‘laag’, ‘midden’ en ‘hoog’ en na afronding van dit onderzoek te kijken of het ontwikkelde instrument een eventuele automatische koppeling toelaat.

Vastleggen dimensie C responsiviteit
De verwachting is dat in 2022 ruimte gecreëerd kan worden om de score verder wetenschappelijk te onderbouwen. De inrichting van ICT voor dit onderdeel gaat afhankelijk zijn van deze onderbouwing, zoals ook het geval is bij de ernst van het delict. Het voorstel is daarom om de score in eerste instantie handmatig door te geven op basis van de klinische inschatting met een kruisje voor ‘nee’ en ‘ja’, en afhankelijk van de wetenschappelijke onderbouwing in 2023 dit verder te automatiseren.

Vastleggen van de totaalscore als zorgvraagtypecode
In de ICT moet worden ingericht dat de scores per dimensie automatisch worden opgeteld naar een totaalscore. De voorkeur is om dit niet handmatig mogelijk te maken, omdat dit een automatische optelling is van de score per dimensie die niet kan worden bijgesteld. Het gaat om de volgende optelling in de tabel hieronder.

Bij de optelling van bovenstaande is geen sprake van een weging. Dit betekent dat cliënten met een andere dimensiescore wel dezelfde totaalscore kunnen krijgen.

Een stappenplan op welke manier de zorgvraagtypering FZ in de praktijk moet worden worden toegepast staat in de handleiding Zorgvraagtypering FZ.

Vermelding zorgvraagtypecode op de factuur
De zorgvraagtypecode moet altijd zichtbaar zijn op de factuur. Echter, het is mogelijk om de onderliggende instrumenten ook afzonderlijk te gebruiken zonder dat dat leidt tot een nieuwe zorgvraagtypecode.

Gebruik data voor wetenschappelijke doeleinden
Op de factuur richting DJI komt alleen de eindscore te staan op een schaal van 0-7. De NZa legt in de regelgeving wel vast dat de score per dimensie een verplicht informatie-element is dat zorgaanbieders ook apart moeten vastleggen. Dit biedt wel de mogelijkheid om deze gegevens, o.a. bij de NZa, centraal te verzamelen voor bijvoorbeeld het doorontwikkelen van het model (zie regelgeving NZa).

Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.