Setting
VERSIE: 1.3
Het zorgprestatiemodel wil de zorg in de ggz en fz van een tarief voorzien dat past bij de manier waarop de zorg wordt geleverd, zoals aangegeven in artikel Achtergrond. Eén van de manieren waarop het model dat doet, is door rekening te houden met de setting waarin de zorg wordt geleverd. Setting is een onderscheidende combinatie van benodigde infrastructuur en inzet van verschillende beroepen. Het corrigeert voor kostenverschillen die samenhangen met de manier waarop de zorg wordt geleverd.
Hierna worden een aantal uitgangspunten besproken die helpen bij het bepalen van de juiste setting. De NZa ziet deze als de juiste uitleg van de regelgeving en dus als bindend.
Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-22137b
Setting is volgens de beleidsregel van de NZa: het onderscheid tussen vormen van zorg op basis van benodigde infrastructuur en inzet van verschillende beroepen. In artikel ‘2.4 Consulten setting’ staat:
Een consult wordt ingedeeld in één van de volgende settings:
Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II
Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair
Outreachend
Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg)
Forensische en beveiligde zorg – klinische zorg
Forensische en beveiligde zorg – niet-klinische of ambulante zorg
Hoogspecialistisch ggz (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde)
Algemene omschrijving en verantwoording van settings
Onder setting wordt verstaan de levering van zorg in een context die van een andere setting is te onderscheiden door benodigde infrastructuur en inzet van verschillende beroepen. Kenmerken van een setting zijn gebaseerd op de organisatie en uitvoering van de zorg en worden vooraf ingericht. Daarmee bevindt de verantwoording van de setting zich op de keuzes die bij het inrichten worden gemaakt. De patiënt wordt op basis van diens zorgvraag bewust verwezen naar een bepaalde setting.
De patiënt kan binnen één zorgaanbieder van setting wisselen als zijn/haar toestand daar aanleiding voor geeft en/of aard van de zorglevering significant verandert. Op- en afschaling van zorg op het niveau van settings is daarmee inzichtelijk.
Toelichting per setting
De tekst in deze toelichting is overgenomen uit de Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-22137b
De settings 2 tot en met 8 zijn alleen beschikbaar voor zorgaanbieders die onder sectie III van het Model Kwaliteitsstatuut ggz vallen.
1. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II
Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen.
In deze setting zal de NZa de volgende prestaties vaststellen voor de categorie beroepen Arts-specialist (Wet Big artikel 14):
• Diagnostiek indien voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 14 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is.
• Diagnostiek indien voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 3 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is.
• Behandeling indien voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 14 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is
• Behandeling indien voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 3 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is.
Toelichting: VWS heeft de NZa de opdracht gegeven om in het zorgprestatiemodel af te bakenen voor welke patiënten en taken de psychiaters in vrije vestiging het hoge psychiatertarief in rekening kunnen brengen. In de voorhangbrief de volgende tekst opgenomen: “Met het oog op het belang van een passende inzet van beroepen zie ik in het zorgprestatiemodel nog wel het risico dat psychiaters in vrije vestiging tegen een hoog tarief patiënten met relatief lichte problematiek kunnen behandelen. Ik zal de NZa dan ook vragen om bij de invoering van de nieuwe bekostiging het voor vrijgevestigde psychiaters alleen mogelijk te maken een hoog ‘psychiatertarief’ in rekening te brengen voor zover zij zorg leveren aan cliënten die ook daadwerkelijk zorg van een psychiater nodig hebben; voor overige zorg krijgen zij dan een lager tarief dat aansluit bij de aard van de geboden zorg.”
Conform de opdracht van de staatssecretaris zal de NZa in de setting ambulant – kwaliteitsstatuut sectie II voor vrijgevestigde psychiaters alleen mogelijk te maken een hoog 'psychiatertarief' in rekening te brengen voor zover zij zorg leveren aan cliënten die ook daadwerkelijk zorg van een psychiater nodig hebben.
In het tweede kwartaal van 2021 is gezocht naar een invulling van deze opdracht die enerzijds effectief en uitvoerbaar is en anderzijds op draagvlak van partijen kon rekenen. De NVvP en NZa zien een variant die is geënt op het systeem van zorgvraagtypering als een potentieel goede variant om hier invulling aan te geven. Het systeem van zorgvraagtypering wordt echter in de periode 2022-2023 nog verder doorontwikkeld en is per 2022 inhoudelijk nog niet geschikt om gebruikt te kunnen worden voor bekostigingsmaatregelen. De NZa heeft daarom besloten om per 2022 de opdracht van de staatsecretaris in te vullen door aan te sluiten bij het landelijk kwaliteitsstatuut. De NZa zal een tarief vaststellen voor psychiaters die vallen ander sectie II van het landelijk kwaliteitsstatuut voor zorg waarvoor voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 14 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is. Daarnaast zal de NZa een lager tarief vaststellen voor zorg waarvoor voor de regiebehandelaar minimaal beroepsopleiding art. 3 wet BIG conform landelijk kwaliteitsstatuut vereist is. De NZa wil in de periode 2022-2023 een oplossing uitwerken die is geënt op het zorgvraagtyperingssysteem met een beoogde implementatie vanaf 2024 wanneer het systeem van zorgvraagtypering stabiel is en gebruikt kan worden voor bekostigingsmaateregelen.
Een operationalisering van dit principe wordt een later moment toegevoegd.
2. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen. De zorg voldoet aan de kwaliteitscriteria voor instellingen waarbij de extra criteria van setting Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair niet van toepassing zijn. Daarnaast geldt de operationalisering van aanbieders die voldoen aan sectie III van het kwaliteitsstatuut die binnen de veldafspraken van het zorgprestatiemodel is vastgelegd.
Toelichting: De kwaliteitscriteria voor instellingen zijn onder andere opgenomen in het Kwaliteitsstatuut.
Daarnaast moet vanuit de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen medezeggenschap geregeld worden indien er >10 zorgverleners zijn.
Daarnaast geldt de operationalisering van aanbieders die voldoen aan sectie III van het kwaliteitsstatuut die binnen de veldafspraken van het zorgprestatiemodel is vastgelegd. Deze operationalisering betreft een minimumgrens.
De aanbieder beschikt over een passende AGB-code met gekoppelde Wtza-vergunning
Een psychiater of klinisch psycholoog is aantoonbaar op afroep beschikbaar
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert of zorgaanbieders aan deze verplichtingen voldoen. Diagnostiek kan in deze setting worden uitgevoerd door een andere zorgverlener dan de behandeling.
3. Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair
Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen en daarmee voldoen aan alle eisen van Setting ambulant - kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair. Daarnaast zijn onderstaande extra criteria van toepassing.
Bij de behandeling van een patiënt (los van de diagnostiek fase) zijn vanwege hun eigen expertise meerdere beroepen betrokken. Buiten de regiebehandelaar hebben meerdere verschillende beroepen tijdens de behandelfase contact met de patiënt. De verschillende beroepen kunnen elkaar niet vervangen en tijd kan niet onderling uitbesteed of verdeeld worden. Het multidisciplinaire karakter van de zorgaanbieder komt tot uitdrukking in het kwaliteitsstatuut, de toegepaste zorgstandaarden, behandelprogramma’s of andere documentatie waarin de aanbieder zijn aanbod beschrijft. Uitvoerende onderdelen van het behandelplan worden door verschillende beroepen gegeven. Afstemming tussen beroepen in het Multidisciplinair Overleg (MDO) is verplicht voor uitvoering van de behandeling en de bewaking van de kwaliteit en is structureel ingebed.
4. Outreachend
De setting outreachend geldt voor wijkgerichte zorg die wordt geleverd door een multidisciplinair team. De zorg in de setting outreachend is flexibel georganiseerd, in locaties en in intensiteit. De zorg is patiëntvolgend in tijdstippen en er is beschikbaarheid van zorg geregeld buiten kantoortijden. Er is aantoonbaar nauwe samenwerking en goede afstemming met de crisisdienst, huisarts, familie of andere naasten, en andere hulpverleners of ketenpartners die van belang zijn voor een individuele patiënt. Indien nodig wordt de zorg op pro-actieve wijze geleverd als de patiënt (tijdelijk) zorgmijdend is en diens psychische toestand dat rechtvaardigt.
Toelichting: Voorbeelden van locaties zijn thuis, kantoor, of elders zoals het park. Beschikbaarheid van zorg buiten kantoortijden kan oftewel door het outreachende team zelf of door samenwerking met een klinische afdeling of crisisdienst. Het betreft vaak onplanbare zorg. Voorbeelden van outreachende zorg zijn FACT (Flexible Assertive Community Treatment) en IHT (intensive hometreatment).
5. Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg)
Voor zorg tijdens een klinische opname.
Een klinische opname is een periode waarin de patiënt in het kader van behandeling ’s nachts in de instelling verblijft. Deze periode loopt vanaf moment van opname tot het moment van ontslag.
6. Forensische en beveiligde zorg - klinische zorg
Klinische behandeling van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een beveiligde setting (zowel materieel als de inzet van personeel). De zorg wordt geleverd in een besloten en beveiligde gespecialiseerde voorziening. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld met en zonder een forensische titel. Binnen deze setting wordt risicogestuurd gewerkt, bijvoorbeeld door gebruik van gevalideerde taxatie-instrumenten. Risico’s worden in het zorgplan opgenomen, met cliënten besproken en structureel geëvalueerd. Als mensen met (een risico op) gevaarlijk gedrag binnen de geneeskundige ggz zonder strafrechtelijke titel zijn geïncludeerd binnen de ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg dan geldt deze werkwijze.
7. Forensische en beveiligde zorg - niet-klinische of ambulante zorg
Behandeling en begeleidingsactiviteiten van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een forensische setting buiten de beveiligde omgeving van een kliniek. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld met en zonder een forensische titel. Binnen deze setting wordt risicogestuurd gewerkt, bijvoorbeeld door gebruik van gevalideerde taxatie-instrumenten. Risico’s worden in het zorgplan opgenomen, met cliënten besproken en structureel geëvalueerd. Als mensen met (een risico op) gevaarlijk gedrag binnen de geneeskundige ggz zonder strafrechtelijke titel zijn geïncludeerd binnen de ketenveldnorm voor de levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg dan geldt deze werkwijze.
8. Hoogspecialistisch ggz (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde)
Voor hoogspecialistische zorg die vanwege de zeldzaamheid, ernst en/of complexiteit van de zorgvraag van de patiënt in zijn geheel is ingericht op het kunnen leveren van multidisciplinaire, intensieve zorg. De geboden zorg vereist een specifieke infrastructuur of (medisch-)specialistische kennis, expertise of vaardigheden. Door dit vereiste is er een sterke vertegenwoordiging van specialistische professionals in het behandelteam dat binnen de setting werkt. Vanwege (het opbouwen van) de benodigde kennis en infrastructuur is concentratie van deze zorg nodig. Binnen deze setting worden ook een second opinion en consultatiefunctie vervuld voor andere aanbieders. Daarnaast wordt vanuit de hoogspecialistische setting kennis verspreid naar de andere settingen.
In de tariefbeschikking zal de NZa opnemen dat prestaties binnen de setting Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde) alleen gedeclareerd mogen worden indien er schriftelijke overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over het gebruik van die setting.
Classificatiecode | Omschrijving |
|---|---|
06 | Groep 06 Ziekenhuizen |
06-29 | Groep 06-29 Psychiatrisch Ziekenhuis (waaronder FPC’s) |
19 | Audiologische Centra |
22 | Zelfstandige Behandelcentra Extramurale praktijken medisch specialisten |
25 | Inrichting voor Psychiatrische Deeltijdbehandeling |
30 | Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten |
35 | Instelling voor Visueel Gehandicapten |
45 | Verpleeginrichtingen |
47 | Verpleeginrichtingen |
54 | GGZ instellingen (PUK/PAAZ) |
60 | Instellingen voor Dagverpleging voor Ouderen |
70 | Kinderdagverblijven |
72 | RIBW |
73 | Wlz Gecombineerd |
75 | Thuiszorginstellingen |
79 | RIAGG |
Vertaling naar de praktijk
Hieronder staan 3 tabellen waarin de regelgeving is vertaald naar een praktische uitleg voor de praktijk:
Tabel 1 beschrijft de uitgangspunten bij het bepalen van de setting. In bepaalde gevallen volgt de setting uit de feitelijke omstandigheden. Deze staan in tabel 2. In andere gevallen gaat het om een besluit van de behandelaar die een keuze maakt tussen monodisciplinair, multidisciplinair of outreachend. Het afwegingskader hiervoor staat in tabel 3.
Tabel 1: Uitgangspunten bij het bepalen van de setting
Setting geldt alleen bij consulten | Een setting wordt alleen toegepast op consulten. Niet op groepsconsulten, verblijfsdagen, toeslagen en overige prestaties. |
Eén setting tegelijk | Een setting is gekoppeld aan een fase in de behandeling. Er kunnen niet meerdere settings tegelijk van toepassing zijn binnen één zorgaanbieder. Settings kunnen elkaar wel opvolgen (serieel). |
Een zorgaanbieder levert zorg vanuit één of meer settings | Sommige zorgaanbieders leveren altijd zorg vanuit één setting. Dit geldt in ieder geval voor vrijgevestigde zorgaanbieders. Zij leveren zorg vanuit setting 1 (Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II). Ook zijn er instellingen die bijvoorbeeld alleen zorg leveren vanuit setting 2 (Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair). Andere zorgaanbieders leveren zorg vanuit verschillende settings. |
Meerdere zorgaanbieders betrokken | Als meerdere zorgaanbieders een patiënt behandelen met elk hun eigen behandelplan, bepaalt elke zorgaanbieder zelf welke setting wordt toegepast. Elke zorgaanbieder heeft immers eigen zorgleveringskenmerken. |
Soms voorliggende setting… | In bepaalde gevallen volgt de setting al uit de feitelijke omstandigheden:
Zie voor een verdere uitwerking ‘Tabel 2: Feitelijke omstandigheden setting 1, 5, 6, 7 en 8’ |
… anders setting bepalen door behandelaar | Een behandelaar bepaalt welke zorg gepast is gezien de zorgvraag van de patiënt en legt in het behandelplan vast hoe de behandeling eruit zal zien. Een behandelaar weet dus van tevoren of de zorg die wordt ingezet bijvoorbeeld monodisciplinair, multidisciplinair of outreachend van aard is. Hij weet dan ook in welke setting een patiënt moet worden behandeld. Dit wordt vastgelegd in het EPD. Voor de initiële diagnostiekconsulten wordt de setting bepaald door de manier waarop de diagnostiek is ingericht. |
Wijzigen van setting | Een patiënt blijft bij een zorgaanbieder in dezelfde setting, totdat er een aanleiding is om een andere setting toe te passen. Soms is de aanleiding een wijziging in de feitelijke omstandigheden:
In andere gevallen gaat het om een besluit van de behandelaar die een keuze maakt tussen monodisciplinair, multidisciplinair of outreachend. Deze keus kan een gevolg zijn van:
Deze aanleidingen zijn terug te vinden in de rapportage of verslaglegging over de patient (decursus, behandelplan of het medisch dossier). Bij het maken van de keus kan ‘Tabel 3: Afwegingskader monodisciplinair, multidisciplinair en outreachend’ worden gebruikt. |
Tabel 2: Feitelijke omstandigheden setting 1, 5, 6, 7 en 8
Setting | Feitelijke omstandigheden | Voorbeelden van wie deze zorg kan leveren |
1). Ambulant kwaliteitsstatuut sectie II | Consulten geleverd door zorgaanbieders die vallen onder de sectie II van het kwaliteitsstatuut. |
|
5). Klinisch (exclusief forensische en beveiligde zorg) | Consulten geleverd, tijdens de klinische opname (dat is van opnametijd tot ontslagtijd) in de niet beveiligde ggz, door de zorgaanbieder waar de patiënt is opgenomen. |
|
6). Forensische en beveiligde zorg – klinische zorg* | Consulten geleverd, tijdens de klinische opname (dat is van opnametijd tot ontslagtijd) in de forensische zorg of beveiligde ggz, door de zorgaanbieder waar de patiënt is opgenomen. Bij een overgang tussen beveiligd en niet-beveiligd in de ggz, wijzigt de setting op het tijdstip van overgang. | Forensische zorg
GGZ
|
7). Forensische en beveiligde zorg – niet-klinische of ambulante zorg* | Consulten geleverd, niet tijdens de klinische opname, door de zorgaanbieder in de forensische zorg of beveiligde ggz | Forensische zorg
GGZ
|
8). Hoogspecialistisch [3] (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde). De setting hoogspecialistisch compenseert voor extra indirecte tijd bij een complex zorgaanbod. Zie ook de handreiking setting hoogspecialistisch. | Consulten geleverd door onderdeel van zorgaanbieder dat daarvoor in contractafspraken is aangewezen. Deze afspraken overrulen de toepassing van andere settings. |
|
*Bij forensische zorg is altijd sprake van setting 6 of 7.
Tabel 3: Afwegingskader monodisciplinair, multidisciplinair en outreachend
Setting | Elementen | Criteria |
2). Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair | Plek van de zorg |
|
Soort team |
| |
Aard van de zorg |
| |
3). Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair | Plek van de zorg |
|
Soort team |
| |
Aard van de zorg |
| |
4). Outreachend | Plek van de zorg |
|
Soort team |
| |
Aard van de zorg |
| |
Overige kenmerken |
|
Casus setting
De onderstaande casus laat zien hoe settings worden toegepast.
Patiënt A heeft op dag 1 haar eerste consult bij behandelaar B (die werkt als ambulant behandelaar bij een ggz-zorgaanbieder die valt binnen sectie III van het kwaliteitsstatuut). Gezien de verwijzing is een ambulante monodisciplinaire behandeling gepast. Daarom wordt dit consult geregistreerd in setting 2 (Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair).
Tijdens het 2e consult blijkt dat patiënt A toch een zwaardere zorgvraag heeft als gevolg van een incident wat de avond daarvoor heeft plaatsgevonden. Behandelaar B besluit, in overleg met een teamleider, om de patiënt over te dragen aan het ambulante multidisciplinaire team, daarom wijzigt de setting naar setting 3 (Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair).
De consulten 3 t/m 6 worden vanuit het multidisciplinaire team gegeven en met setting 3 geregistreerd.
Tijdens consult 6 (op dag 5) blijkt dat de patiënt dusdanige klachten heeft dat een klinische opname nodig is, in overleg met de klinische afdeling wordt de patiënt aan het einde van de middag (om 16:30 uur) opgenomen. De setting wordt bij opname gewijzigd naar setting 5 (Klinisch). Aangezien de patiënt voor 20:00 uur ’s avonds wordt opgenomen in de kliniek wordt dag 5 gezien als eerste verblijfsdag.
De consulten 7 t/m 12 worden geregistreerd met setting 5, ook als op dag 9 de ambulant behandelaar B van het ambulante multidisciplinaire team een consult heeft om het ontslag uit de kliniek voor te bereiden en de voortzetting van de ambulante behandeling te bespreken.
Dag 10 is de dag van ontslag uit de kliniek, deze dag telt niet mee als verblijfsdag. In totaal worden er 5 verblijfsdagen geregistreerd. Bij het ontslag wordt de setting gewijzigd in setting 3 (Ambulant kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair).
Schematische weergave casus setting
In deze casus is duidelijk te zien dat een patiënt op 1 moment altijd zorg vanuit 1 setting ontvangt. Het kan echter wel voorkomen dat op een patiënt op 1 dag zorg ontvangt vanuit meerdere settings. De onderstaande figuur vat de casus samen in een tijdlijn.
Schematische weergave casus setting in een tijdslijn
Relatie met andere artikelen
Setting is in het datamodel te vinden en gekoppeld aan de prestatie Consult.
De tabel Setting is beschreven in het artikel Specificaties tabellen ggz/fz.
Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.