Declaratiestandaard

VERSIE: 1.3

Voor het gestandaardiseerd uitwisselen van declaratiegegevens tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar/DJI wordt gebruik gemaakt van Externe Integratie (EI-)standaarden. Kortweg verloopt het declaratieproces als volgt: Een zorgaanbieder stuurt een bericht voor gemaakte zorgkosten per zorgverzekeraar of DJI in. Dit bericht bevat de declaraties van de verzekerden met zorg in een bepaalde periode. De zorgverzekeraar of DJI ontvangt het bericht en controleert dit. De zorgverzekeraar of DJI stuurt een retourinformatie bericht naar de indiener van de declaratie. Hierin wordt aangeven dat de declaratie volledig is goedgekeurd of wordt melding gemaakt van de afgekeurde declaratieregels. Qua periodiciteit gebeurt dit conform afspraken in declaratiebepalingen.

Voor de ggz binnen de Zvw wordt momenteel gebruik gemaakt van de GZ321/GZ322 (er is altijd sprake van twee standaarden voor een “heen”-bericht en een retourbericht). Binnen de fz wordt voor de declaratie van dbbc’s gebruik gemaakt van de FZ301/FZ302. Voor de fz-zzp’s en extramurale parameters wordt voor de declaratie gebruik gemaakt van de FZ303/FZ304.

 Het Zorgprestatiemodel vervangt de volgende zorgvormen:

  • Generalistische basis GGZ (gb-GGZ) met prestaties.

  • Specialistische GGZ (g-GGZ) (1 jaar: ambulant, crisis en 1ste klinische jaar) met dbc’s.

  • Langdurige GGZ (2de en 3de klinische jaar) (l-GGZ) met zzp’s.

  • Forensische zorg (FZ) DBBC’s.

De FZ zzp en extramurale parameters fz zijn niet meegenomen in het ZPM. Hiervoor wordt vanaf 2022 nog steeds gebruik gemaakt van de FZ303/304.

De GZ321/322 en FZ301/302 worden vervangen door de GDS801/802. GDS staat voor Generieke Declaratie Standaard. De 800 nummering verwijst naar het XML-formaat. De declaratiestandaard van het zorgprestatiemodel is de eerste XML-declaratiestandaard en is de basis voor de generieke declaratiestandaard. De GDS is zo ontworpen dat het rekening houdt met het toevoegen van gegevenselementen, zodat in een later stadium ook andere zorgsoorten met deze GDS gedeclareerd kunnen worden.

De GDS-standaard bestaat uit een aantal documenten: 

Document

Omschrijving

Doelgroep

Standaardbeschrijving GDS801-GDS802 (STB)

De standaardbeschrijving bestaat uit een beschrijving van de elektronische communicatie qua proces en gegevens (in hoofdlijnen).

projectmanagers, product-owners, (informatie)analisten

Berichtspecificatie GDS801 (BER)

Deze berichtspecificatie geeft top-down inzicht in opbouw en invulling van een EI-bericht dat naar de verzekeraar wordt verstuurd.

(informatie)analisten, softwareontwikkelaars

Berichtspecificatie GDS802 (BER - retourbericht)

Deze berichtspecificatie geeft top-down inzicht in opbouw en invulling van een EI-bericht dat naar de zorgverlener wordt verstuurd als antwoord op een ingestuurde declaratie.

(informatie)analisten, softwareontwikkelaars

Invulinstructie (INV)

De invulinstructie geeft een gedetailleerde beschrijving en voorbeelden van veel voorkomende wijzen waarop het EI-bericht moet worden ingevuld.

(informatie)analisten, softwareontwikkelaars

Registratie bedrijfs- en controleregels GDS801 (RBC)

De registratie bedrijfs- en controleregels beschrijft de controles die moeten worden uitgevoerd op de verstuurde EI-berichten.

product-owners, (informatie)analisten, softwareontwikkelaars

XML specificatie [Titel]

De XML specificatie beschrijft de technische structuur van het EI-bericht.

Softwareontwikkelaars

Daarnaast wordt er voor de ggz een restitutienota gedefinieerd op basis van de prestaties binnen het zorgprestatiemodel.

Bij deze standaard zijn LCB’s (logische controle beschrijvingen) van toepassing. Een LCB is een landelijke controlebeschrijving gebaseerd op NZa-regelgeving, opgesteld en beheerd door de zorgverzekeraars. Zij gebruiken deze beschrijvingen om de ingediende declaraties te controleren. Via deze link kunt u de LCB’s raadplegen.

Alle documentatie over de GDS801/802 is te vinden op: https://www.vektis.nl/standaardisatie/standaarden/GDS801-1.0

De EI-standaarden worden functioneel beheerd door Zorgverzekeraars Nederland.
Het technisch beheer wordt uitgevoerd door Vektis.

Elektronische EI-berichten worden via het VECOZO-declaratieportaal aangeboden. Meer informatie over het declareren via het declaratieportaal is te vinden op de website van VECOZO: www.vecozo.nl.

Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.