Elementen en structuur

VERSIE: 1.3

Dit hoofdstuk beschrijft de elementen en de structuur waarmee het zorgprestatiemodel is opgebouwd. Op hoofdlijnen bestaat dit bekostigingsmodel uit verschillende elementen die prestaties worden genoemd. Deze elementen resulteren in prestatie(s) die gefactureerd kunnen worden. De verschillende prestaties zijn: consult, toeslag consult, groepsconsult, verblijfsdag, toeslag verblijfsdag en overige prestaties.

Schematische weergave van de verschillende soorten prestaties

Een NZa-prestatie (prestatie) is een declaratietitel voor de zorg. Dit betekent dat zorgaanbieders alleen zorg in rekening mogen brengen via de vastgestelde prestaties. De NZa bepaalt wat voor soort tarief er bij een prestatie hoort: maximumtarief, vast tarief (voor acute ggz) of vrij tarief (voor transitie prestaties en facultatieve prestaties). Voor de zorgprestaties met een maximumtarief geldt, dat zorgaanbieders die gelet op hun zorgzwaarte niet uitkomen met het maximumtarief, de mogelijkheid hebben om tot maximaal 10% boven het geldende maximumtarief prijsafspraken te maken. Dit kan alleen in een schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar.

Tariefafspraken met betrekking tot prestaties kunnen worden vastgelegd in de contracten die zorgaanbieder en zorgverzekeraars (inclusief DJI) afsluiten. De zorgverzekeraar kan in contracten en polisvoorwaarden nadere voorwaarden stellen. Deze nadere voorwaarden mogen niet strijdig zijn met de prestatiebeschrijvingen of de tariefsoort, maar mogen wel een nadere invulling geven.

De prestaties komen als declaratieregels terug op de declaratie die de zorgaanbieder aan een zorgverzekeraar stuurt. Het declaratieverkeer loopt via de Vecozo infrastructuur en is uitgewerkt in de EI-standaard.

In principe declareert elke zorgaanbieder binnen het zorgprestatiemodel zijn eigen zorg, dit kan ook als die zorg geleverd wordt aan de patiënt van een andere zorgaanbieder. Meer informatie hierover is te vinden in het artikel Onderlinge dienstverlening.

Elementen waaruit prestaties zijn opgebouwd

Zoals aangegeven bestaan er in het zorgprestatiemodel verschillende soorten zorgprestaties: consult, toeslag consult, groepsconsult, verblijfsdag, toeslag verblijfsdag en overige prestaties. Deze worden los van elkaar gedeclareerd, waarbij toeslagen altijd samen met de prestatie waar ze bij horen gedeclareerd worden.

De onderstaande figuren geven een overzicht van de verschillende prestaties en de elementen waaruit deze zijn opgebouwd.

Schematische weergave van de verschillende soorten prestaties en de elementen waarmee deze zijn opgebouwd

In de onderstaande artikelen wordt verder ingegaan op de verschillende soorten prestaties en de onderliggende elementen:

  1. Consult en toeslag consult

    1. met als belangrijk element setting

  2. Groepsconsult

  3. Verblijfsdag en toeslag verblijfsdag

  4. Overige prestaties

Facultatieve prestatie voor innovatie in het zorgprestatiemodel

Naast de hierboven genoemde zorgprestaties is er een facultatieve prestatie mogelijk. Deze is bedoeld voor zorg met een innovatief karakter. Het kan ook gaan om een innovatieve manier van organiseren van zorg zolang deze binnen de reikwijdte van het ggz/fz domein valt. Hierbij wordt benadrukt dat het zorgprestatiemodel op zichzelf al ruimte biedt voor innovatieve en digitale zorg.

De definitie en voorwaarden van de facultatieve prestatie staan op de pagina Overige prestaties.

Structuur zorgprestatiemodel

De prestaties en hun onderliggende elementen vormen de kern van het bekostigingsmodel. Daarnaast zijn aanpalende elementen (objecten) die het model completeren. Voorbeelden hiervan zijn: zorgtraject(nummer), zorglabel, zorgvraagtypering en declaratiestandaard.

Om de samenhang van alle onderdelen van het zorgpresatiemodel zijn weergegeven in het datamodel op hoofdlijnen. Hierin zijn ook de onderliggende tabellen benoemd.

Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.