Diagnostiek bij onverzekerde zorg

VERSIE: 1.0

Spelregel Diagnostiek voorafgaand aan onverzekerde zorg

Uitgangspunten

  • Zorginstituut Nederland heeft aangegeven dat het consult (de consulten) waarin wordt vastgesteld dát de zorgvraag zal leiden tot onverzekerde zorg mag worden vergoed als verzekerde zorg, maar dat het aan het veld is om hier een begrenzing in aan te brengen. Het mag namelijk niet zo zijn dat diagnostische consulten worden gebruikt om een onverzekerde diagnose te behandelen.

  • Enkel zorg waarop de patiënt redelijkerwijs is aangewezen en die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk komt voor vergoeding in aanmerking. De lijst van onverzekerde diagnoses valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk.

  • De inrichting van de diagnostische fase verschilt per zorgaanbieder. Er kan bijvoorbeeld een ‘diagnostiekstraat’ zijn (verschillende testen en consulten op 1 dag) maar ook losse consulten met 1 zorgverlener of losse consulten met 2 zorgverleners. We gaan ervan uit dat zorgaanbieders te goeder trouw handelen en de diagnostiek zo inrichten dat het vaststellen of zorg onverzekerd is zo kort mogelijk duurt.

  • Omdat het niet mogelijk is om met alle situaties rekening te houden, kiezen we ervoor om het aantal spelregels inzake Correct Registreren & Declareren te beperken tot 2 (afhankelijk van setting).

  • Omdat we binnen het Zorgprestatiemodel niet afrekenen in trajecten is een grens in tijd onlogisch. Een grens in aantal consulten ligt meer voor de hand.

  • De spelregel doet er niet aan af dat de vaststelling dat het gaat om onverzekerde zorg moet worden gedaan zodra dat redelijkerwijs mogelijk is.

  • Deze spelregel geldt niet voor de forensische zorg.

Spelregel Diagnostiek bij onverzekerde zorg
Voor alle settingen geldt:
Bij een nieuwe zorgvraag die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten[1] uit de basisverzekering vergoed.

Toelichting

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. 

Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 

Voetnoot
[1] Ongeacht duur daarvan. Consulten met twee behandelaren tellen als twee consulten.

 

Functionele beschrijving geautomatiseerde controle Diagnostiek voorafgaand aan onverzekerde zorg

Hieronder staat een functionele beschrijving waarmee de juiste toepassing van de spelregel automatisch kan worden gecontroleerd.

Bij meer dan vier opeenvolgende diagnostiekconsulten waar geen behandelconsult tussen zit en waarbij géén DSM-diagnose is ingevuld, wordt de controlevraag gesteld.

Controlevraag: Vermoedt u dat voor deze patiënt geen DSM-diagnose vastgesteld kan worden? Of dat er bij deze patiënt sprake is van één van de onderstaande onverzekerde DSM-diagnoses? [lijst onverzekerde DSM-diagnoses kan opengeklikt worden]

Antwoorden:

Ja, dat vermoed ik.

→ na vier opeenvolgende diagnostiekconsulten wordt facturatie tegengehouden. 

→ Facturatieblokkade wordt opgeheven als bij het eerstvolgende behandelconsult na de diagnostiekconsulten een verzekerde DSM-diagnose wordt geregistreerd. 

→ Het vijfde en daaropvolgende diagnostiekconsulten mogen definitief niet in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar als bij het eerstvolgende behandelconsult na de diagnostiekconsulten een onverzekerde DSM-diagnose wordt geregistreerd. 

Nee, dat vermoed ik niet.

→ de opeenvolgende diagnostiekconsulten kunnen in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar

→ Als bij het eerstvolgende behandelconsult na de diagnostiekconsulten een onverzekerde DSM-diagnose wordt geregistreerd, moeten de diagnostiekconsulten 5 en volgende aan de zorgverzekeraar worden gecrediteerd. 

Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.

Heeft u zelf een suggestie voor verbetering van de tekst? Neem dan contact op via programma@zorgprestatiemodel.nl.