Minimale betrokkenheid regiebehandelaar

VERSIE: 1.3

Spelregel Minimale betrokkenheid regiebehandelaar

Het model/landelijk kwaliteitsstatuut beschrijft de rol van de regiebehandelaar in de verschillende fasen van het zorgverleningsproces. Van een zorgaanbieder wordt verwacht dat deze zijn proces inricht conform de minimale vereisten uit dit kwaliteitsstatuut.[1]

Gezien de belangrijke rol van de regiebehandelaar, moet worden voorkomen dat de zorg te lang loopt zonder zijn of haar betrokkenheid. Daarom is er een spelregel opgesteld ten behoeve van correct registreren en declareren.

Deze spelregel kan door partijen worden aangevuld met afspraken over gepast gebruik. In het programma zijn partijen met elkaar in gesprek over veldafspraken over gepast gebruik.

Spelregel Minimale betrokkenheid regiebehandelaar

Bij een nieuwe zorgvraag wordt binnen 42 dagen na het uitvoeren van het eerste consult (doorgaans de intake) minimaal 1 consult uitgevoerd door de regiebehandelaar.[2] Deze termijn mag overscheden worden zolang er maximaal 4 consulten voorafgaan aan het consult met de regiebehandelaar[3]. Na deze termijn zijn de declaraties van consulten onrechtmatig tot het consult met de regiebehandelaar heeft plaatsgevonden. Onder ‘consult’ bedoelen we in deze spelregel ook een groepsconsult (ongeacht duur) en de overige prestatie ‘consult acute ggz binnen budget’.

Standaard uitzonderingen

Van deze spelregel kan in uitzonderingsituaties op patiëntniveau worden afgeweken. Er zijn uitzonderingen die altijd mogelijk zijn. Die staan hieronder beschreven. Wanneer er sprake is van zo’n standaarduitzondering, moet dit uit het EPD blijken. Om de uitzondering kenbaar te maken wordt een kenmerk meegestuurd aan de zorgverzekeraar in de factuur van het consult.[4]

A) Wijziging financiering
Diagnostiek heeft (aantoonbaar) onder een andere financiering plaatsgevonden. Mogelijke wijzigingen van financiering:

  • Van Jeugdwet naar Zvw bij dezelfde zorgvraag

  • Van forensische zorg naar Zvw bij dezelfde zorgvraag

  • Van Wlz naar Zvw bij dezelfde zorgvraag

  • Van niet- of anders-verzekerd[5] naar Zvw (reguliere zorgverzekering) bij dezelfde zorgvraag.

NB: de verwachting is dat bij een overplaatsing naar een ander team en een nieuwe regiebehandelaar, de regiebehandelaar de patiënt binnen redelijke termijn ziet. Dit is gepast gebruik.

B) Overgangsregeling
Patiënten die al in zorg zijn op 1-1-2022 en waarvan de directe tijd van de regiebehandelaar onderdeel was van de op 31-12-2021 hard afgesloten DBC-zorgtraject[6]/product gb-ggz. De inzet moet herleidbaar zijn uit het dossier.

C) Overige uitzonderingen
Voor overige uitzonderingen is de beoordeling maatwerk. De zorgaanbieder kan daarover met motivering, voorafgaand aan facturatie, in overleg gaan met de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder stuurt dan niet het standaardkenmerk mee met de declaratie, maar een kenmerk dat er sprake is van een overige uitzondering. De reden wordt in het EPD vastgelegd.[7]

 

Voetnoten:

[1] In dit model staat aangegeven wat zorgaanbieders in de ggz geregeld moeten hebben op het gebied van kwaliteit en verantwoording om curatieve geestelijke gezondheidszorg in het kader van de zorgverzekeringswet te kunnen verlenen. We bedoelen nadrukkelijk niet het eigen kwaliteitsstatuut, maar het model/landelijk kwaliteitsstatuut.

[2] Wanneer dit eerste consult wordt uitgevoerd door de regiebehandelaar is ook voldaan aan deze spelregel.

[3] Wanneer een consult plaatsvindt met 2 behandelaars, telt het als 2 consulten.

[4] In de eerdere versie van de spelregel was het zorglabel ‘wijziging zorgvraag’ opgenomen. Omdat deze spelregel inmiddels niet meer gekoppeld is aan een unieke zorgvraag, maar aan het zorgtrajectnummer, is deze uitzonderingsgrond niet meer nodig.

[5] Te denken valt aan andere nationaliteit, gemoedsbezwaarden, onverzekerbare vreemdelingen, asielzoekers etc.

[6] Een DBC-zorgtraject omvat de initiële en eventuele vervolg-DBC’s.

[7] Hoe dit (bij een zorgverzekeraar) wordt ingericht is nog onderwerp van bespreking.

Een nieuwe bekostiging voor ggz en fz
In het Programma zorgprestatiemodel werken vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, EPD-leveranciers en patiënten samen aan de nieuwe bekostiging voor ggz en fz. Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van hun kennis en inzichten.